Amamentar de máscara, permitir o contacto pele a pele e testar o recém-nascido de uma mãe infetada em 24 horas. As novas recomendações da DGS

A Direção-Geral da Saúde publicou esta terça-feira, 19 de maio, um conjunto de novas orientações para o cuidado de recém-nascidos na maternidade no âmbito da pandemia de covid-19.

De acordo com este novo documento, destaca-se o facto de "quando a mãe é um caso confirmado ou suspeito de SARS-CoV-2", o parto "deve ocorrer num bloco de partos dedicado a casos suspeitos ou confirmados de COVID-19 e só deverão estar presentes os elementos estritamente necessários".

Já o recém-nascido de uma mãe infetada com o novo coronavírus "deve ser testado, sendo recomendado que o teste seja feito nas primeiras 24 horas após o nascimento". Mediante o resultado, "se estiver clinicamente estável e assintomático, poderá ter alta acompanhando a mãe (se esta tiver alta) ou ficar a cargo de outro cuidador, que deverá estar saudável".

Ainda segundo esta nova orientação, "a opção do contacto pele a pele e alojamento após o parto (separação temporária ou alojamento conjunto) deve ser feita caso a caso, numa decisão partilhada entre a mãe e a equipa dos profissionais de saúde, a qual deve ponderar: a condição clínica da mãe e do recém- nascido, o desejo de amamentar, os recursos existentes para separar o recém-nascido e as condições existentes para um alojamento conjunto em segurança”.

Vamos então ao documento, em detalhe:

Testes laboratoriais:

• Quando possível, os recém-nascidos de mãe com infeção por SARS-CoV-2 confirmada, devem ser
  testados para SARS-CoV-2. Apesar de "o momento ótimo em que o teste deve ser realizado ainda não está completamente definido", recomenda-se que este tenha lugar "nas primeiras 24 horas após o nascimento":
• Os testes devem ser repetidos por volta das 48 horas após o nascimento, no caso de uma mãe positiva e primeiro teste do do recém-nascido negativo;
• Em cada teste, deve fazer-se a colheita em dois locais distintos – nasofaringe (zaragatoas ou lavado) e orofaringe (zaragatoa);
• Podem ser consideradas amostras adicionais, nomeadamente aspirado traqueal, aspirado de secreções brônquicas ou outros espécimenes, em recém-nascidos doentes que necessitem de cuidados diferenciados e prolongados.
• Um caso é considerado curado quando: 1) no caso de um recém-nascido internado: existem dois testes laboratoriais (rRT-PCR) negativos, com pelo menos 24 horas de diferença, realizados, no mínimo, 14 dias após o início dos sintomas; 2) no caso de um recém-nascido não internado: um teste laboratorial (rRT-PCR) negativo, realizado, no mínimo, 14 dias após o diagnóstico.

O que acontece na sala de partos no caso da mãe ser um caso positivo ou suspeito de covid-19:

• A abordagem pré-natal deve ser preparada em articulação multidisciplinar, entre a equipa de obstetrícia e pediatria/neonatologia, nomeadamente a atuação na sala de partos e o transporte do recém-nascido.
• Se disponível, o parto deve ocorrer num bloco de partos com pressão negativa, dedicado a casos suspeitos ou confirmados de COVID-19.
• Só deverão estar presentes os elementos estritamente necessários, idealmente os mais experientes, se for previsível a necessidade de reanimação e de entubação traqueal.
• Adequar o equipamento de proteção individual (EPI) a utilizar ao tipo de parto/recém-nascido, nos termos da Norma 007/2020 da DGS. Ter em conta que se for necessária a reanimação, a probabilidade do recém-nascido necessitar de um dispositivo que gere aerossóis é elevada, nomeadamente durante: reanimação cardiorespiratória; entubação/extubação; utilização de dispositivos de suporte respiratório.
• Dado o escasso conhecimento científico, não há consenso quanto à forma de reduzir o contágio entre mãe e filho. Na grávida infetada com SARS-CoV-2, recomenda-se manter, quando possível, a prática estabelecida para a clampagem tardia do cordão umbilical.
• Após o parto, a puérpera deve permanecer em espaço individualizado até decisão de acordo com resultado do teste.

O que acontece quando o recém-nascido está estável e assintomático, mas a mãe é um caso suspeito de infeção em investigação?

• Adiar a realização de testes ao recém-nascido até serem conhecidos os resultados dos testes realizados à mãe;
• Enquanto se aguarda o resultado, o recém-nascido deve ser considerado caso suspeito, tal como referido acima, e mantidas medidas de controlo de infeção;
• O exame objetivo e banho devem ser efetuados logo que possível;
• Devem ser implementadas medidas de isolamento de contacto até conhecimento do resultado na mãe, tendo em conta as recomendações abaixo de “contacto pele a pele”;
• Pode ser considerada a amamentação ou o aleitamento materno através da oferta de leite extraído, de acordo com a vontade da mãe e após esclarecimento e informação pela equipa clínica.

O que deve acontecer quando o recém-nascido é estável e assintomático, mas sabe-se que a mãe deu positivo para infeção por covid-19 antes, durante ou após o parto:

• O recém-nascido deverá ser testado nas primeiras 24h;
• Deve ser instituído um plano de vigilância clínica e dos parâmetros vitais adequado;
• O recém-nascido poderá ser mantido em isolamento, preferencialmente em incubadora, ou permanecer alojado em conjunto com a mãe, de acordo com o estado clínico desta (assintomática ou doença ligeira), e a estrutura física das instituições, bem como os protocolos locais;
• No alojamento conjunto, o recém-nascido deverá ficar preferencialmente em incubadora ou, se não for possível, o berço deve ser colocado a uma distância da cama da mãe de pelo menos 2 metros;
• No alojamento conjunto a mãe deverá ter colocada máscara cirúrgica, substituindo-a cada 4 a 6 horas ou sempre que estiver húmida. Deverá cumprir rigorosamente a higiene das mãos sempre que tiver contacto com o recém-nascido até saber o resultado do teste laboratorial do recém-nascido;
• Pode ser considerada amamentação ou o aleitamento materno através da oferta de leite extraído, de acordo com o estado clínico da mãe e com a sua vontade, após esclarecimento e informação pela equipa clínica;
• Se o resultado do teste laboratorial do recém-nascido for negativo, este poderá ter alta para o domicílio, de acordo com o protocolo da instituição e garantidas as condições para sua vigilância e cuidados:
  • O cuidador no domicílio idealmente deverá estar saudável e, sempre que possível, deve ser testado para SARS-CoV-2;
  • Devem manter-se as medidas de prevenção de infeção em relação à mãe, até que esta tenha dois testes negativos para SARS-CoV-2, com pelo menos 24h de distância (no caso de mãe com COVID-19 sintomática) ou um teste negativo (no caso de mãe que nunca desenvolveu sintomas de COVID-19);
  • A mãe deverá ser informada sobre as medidas de prevenção de transmissão da infeção, e da importância de manter estas medidas até ser considerada curada, dada a possibilidade de contágio horizontal;
  • A supervisão da evolução do recém-nascido no domicílio deve ser assegurada pela equipa de neonatologia da unidade hospitalar, em articulação com os Cuidados de Saúde Primários.
• Se o resultado do teste laboratorial do recém-nascido for positivo, dado o escasso conhecimento da infeção neonatal, para além da vigilância clínica e da monitorização dos parâmetros vitais, sugere-se: a realização de colheitas e avaliação laboratorial e a realização de ecografia pulmonar ou radiografia de tórax para rastreio de pneumonia, caso seja dado consentimento informado pelo representante legal.
  • Se clinicamente estável e assintomático, o recém-nascido poderá ter alta acompanhando a mãe (se esta puder ter alta), ou a cargo de outro cuidador, que deverá estar saudável;
  • Devem ser avaliadas as condições de segurança para o recém-nascido e para os coabitantes, nomeadamente: 1) Avaliação das condições de habitabilidade do domicílio, nomeadamente a possibilidade de cumprir isolamento dos outros coabitantes (com exceção do cuidador), de acordo com a Norma 004/2020 da DGS; 2) Avaliada a capacidade de cumprimento das recomendações por parte dos cuidadores;
  • Devem ser cumpridas as medidas de prevenção e controlo de infeção, nomeadamente a higienização das mãos e o uso de máscaras quando estiverem a menos de 2 metros do recém-nascido;
  • Pessoas pertencentes a grupos de risco, se possível, não devem prestar cuidados a recém-nascidos com infeção por SARS-CoV-2;
  • Deve ser mantida vigilância domiciliária assegurada pelos Cuidados de Saúde Primários, com recurso ao Trace COVID-19, e pelas autoridades de saúde, com apoio da equipa de neonatologia, até que seja considerado confirmada a cura através de um teste laboratorial negativo, realizado, no mínimo, 14 dias após o diagnóstico.
• Para qualquer caso positivo para infeção por SARS-CoV-2 deve ser assegurada a notificação no SINAVE (área clínica) e informada a Autoridade de Saúde.

O que acontece quando o recém-nascido é sintomático e a mãe é um caso confirmado antes, durante ou após o parto:

• Os recém-nascido sintomáticos com quadro clínico compatível com COVID-19, devem ser avaliados clinicamente e internados, de acordo com a idade gestacional e condição clínica em: 1) Unidade de Cuidados Especiais ou Intensivos; 2) Quarto de isolamento individual, com medidas de isolamento de contacto e de gotículas;
• A utilização de incubadora é recomendada. Em doentes com necessidade de procedimentos geradores de aerossóis, privilegiar o internamento em quarto com pressão negativa;
• Devem ser estabelecidos coortes de prestadores de cuidados e utilizados o EPI adequado, nos termos da Norma 007/2020 da DGS;
• Deve ser realizada a colheita de amostras para teste laboratorial (rRT-PCR) para SARS-CoV2, bem como a avaliação complementar clinicamente adequada;
• Se o teste laboratorial inicial para SARS-CoV-2 for negativo e o recém-nascido apresentar sintomatologia suspeita de COVID-19 deve ser considerada a repetição da colheita após 48 horas;
• Deve ser assegurada a adequada monitorização dos parâmetros vitais e vigilância;
• Nos recém-nascidos sob ventilação mecânica invasiva, a colheita de amostras para teste laboratorial para SARS-CoV-2 pode ser feita no aspirado traqueal ou nas secreções brônquicas;
• Em caso de dificuldade respiratória, equacionar a administração de surfactante e/ou a utilização de apoio ventilatório, invasivo ou não invasivo. Pelo risco de aerossolização de gotículas, prever a utilização de filtros antimicrobianos HEPA;
• O recém-nascido internado deverá repetir teste na primeira semana após o nascimento e após os 14 dias. Se se mantiver positivo e ainda estiver internado, deve repetir pesquisas virais antes da alta, que não deve ser condicionada pelo resultado;
• Se possível e de acordo com a decisão da mãe, deve-se providenciar a extração mecânica do leite e o seu envio para a Unidade de Neonatologia. Durante o internamento, deve ser dada informação completa e frequente, promovendo a partilha de decisões. Deve ainda ser dado apoio (clínico e psicológico) à família;
• Os contactos externos poderão ser limitados, de acordo com indicações da instituição;
• Não existe atualmente tratamento específico recomendado; o uso de antirretrovirais é experimental e o uso de antibióticos deve restringir-se aos casos de sobreinfeção;
• Para qualquer caso positivo para infeção por SARS-CoV-2 deve ser assegurada a notificação no SINAVE (área clínica) e iniciado o rastreio de contactos pelas Autoridade de Saúde.

 Contacto Pele a Pele e Alojamento após o Parto

• A opção sobre o contacto pele a pele e alojamento após o parto (separação temporária ou alojamento conjunto) deve ser feita caso a caso, numa decisão partilhada entre a mãe e a equipa dos profissionais de saúde, a qual deve ponderar: a condição clínica da mãe e do recém-nascido, o desejo de amamentar, os recursos existentes para separar o recém-nascido e as condições existentes para um alojamento conjunto em segurança;
• Algumas mães positivas poderão não querer assumir o risco potencial de transmissão horizontal de SARS-CoV-2 com o contacto pele a pele após o nascimento, devendo ser respeitada a decisão;
• Se a mãe, devidamente esclarecida, pretender contacto pele-a-pele, deve cumprir higiene rigorosa das mãos, mamas e tronco e utilizar máscara cirúrgica;
• Deve ser promovida sempre que possível a discussão dos aspetos relacionados com o contacto pele e pele com a mãe antes do parto, devendo a decisão ser expressa num consentimento informado e esclarecido.
• Em situações de parto rápido, ou sempre que não exista possibilidade de assegurar a discussão destes aspetos antes do parto, o consentimento deve, sempre que possível, ser dado verbalmente.

Aleitamento Materno  

• A mãe positiva deve amamentar com a utilização de máscara, após higiene cuidada das mãos e das mamas;
• A extração mecânica de leite pode ser uma alternativa, para mães positivas e clinicamente incapazes de amamentarem ou nas situações em que foi decido o afastamento temporário. A extração mecânica do leite deve fazer-se com a utilização de máscara, após higiene cuidada das mãos e das mamas. O leite pode ser administrado ao RN por um cuidador saudável. As bombas de extração de leite e os seus componentes devem ser cuidadosamente limpos entre utilizações, respeitando os procedimentos habituais, que devem incluir a limpeza da bomba com toalhetes desinfetantes e lavagem dos acessórios com água quente e sabão;
• Não há evidência de que seja necessário pasteurizar ou congelar o leite materno extraído para a sua administração ao recém-nascido;
• A utilização de leite de banco de dadoras deverá ser reservada para os RN de extremo prétermo;
• Nos casos de infeção materna diagnosticada no período pós-natal imediato ou no decurso do período neonatal, recomenda-se, quando a mãe está clinicamente estável e não necessita de internamento, medidas de autoisolamento no domicílio, seguindo as medidas de higiene e prevenção de contacto acima descritas;
• Deve ser promovida sempre que possível a discussão dos aspetos relacionados com o aleitamento materno com a mãe antes do parto, devendo a decisão ser expressa num consentimento informado e esclarecido. Em situações de parto rápido, ou sempre que não exista possibilidade de assegurar a discussão destes aspetos antes do parto, o consentimento deve, sempre que possível, ser dado verbalmente.

Como deve ser realizado o transporte do recém-nascido?

O transporte intra e inter-hospitalar de RN de mães com confirmação laboratorial de infeção por SARS-CoV-2 ou suspeitas de COVID-19 deverá ser efetuado em incubadora de transporte. Os profissionais de saúde envolvidos devem respeitar as medidas de precaução e controlo de infeção, bem como a utilização adequada de EPI, nos termos da Norma 007/2020 da DGS. A ambulância deve ser adequadamente desinfetada antes e após o transporte. Os recém-nascidos provenientes de outro hospital para admissão em UCIN poderão ser testados caso a mãe não tiver sido testada no hospital de origem.

Como tratar os resíduos produzidos por recém-nascido com infeção por SARS-CoV-2?

A nível hospitalar, aplica-se a Orientação 012/2020 da DGS. As fraldas usadas e outros resíduos de pessoas infetadas por infeção por SARS-CoV-2 (com ou sem sintomas) devem ser colocados no mesmo contentor ou recetáculo e enviados para ou autoclavagem ou incineração em unidade licenciada para o tratamento de resíduos hospitalares.

A nível domiciliário, aplica-se a Orientação 010/2020 da DGS. Segundo esta norma, os resíduos (tais como lenços, restos de comida, outro lixo doméstico) produzidos por uma pessoa em quarentena ou em isolamento, devem merecer cuidados especiais, assim como os resíduos produzidos por os coabitantes, sendo eles:

• Deve ser colocado um contentor de resíduos (caixote do lixo) de abertura não manual com saco de plástico no quarto/sala em que a pessoa se encontra em quarentena ou isolamento;
• Todos os resíduos produzidos pela pessoa em quarentena ou isolamento devem ser colocados exclusivamente no contentor de resíduos de abertura não manual com saco de plástico que se encontra no quarto/sala em que a pessoa está;
• Os resíduos nunca devem ser calcados, nem deve ser apertado o saco para sair o ar. O saco de plástico apenas deve ser cheio até 2/3 da sua capacidade e deve ser bem fechado com 2 nós bem apertados e, preferencialmente, com um atilho ou adesivo;
• O saco bem fechado com os resíduos deve ser colocado dentro de um segundo saco de plástico, que também deve ser bem fechado com 2 nós bem apertados e, preferencialmente, com um atilho ou adesivo;
• Os procedimentos de fecho dos sacos de plástico com os resíduos produzidos pela pessoa que se encontra em quarentena ou isolamento devem ser efetuados com proteção adequada (de preferência com luvas de uso único), para reduzir o risco de contaminação;
• Após retirar as luvas enrolando-as no sentido de dentro para fora fazendo um embrulho” sem tocar na parte de fora e de as colocar no (novo) saco de plástico para os resíduos, deve proceder à lavagem das mãos com água e sabão durante pelo menos 20 segundos, secando bem;
• Os sacos de plástico com os resíduos devem ser descartados seguindo as boas práticas com o máximo cuidado para prevenção de contaminação, nunca encostando o saco à roupa ou ao corpo. Estes sacos de plástico com os resíduos são colocados no contentor coletivo de resíduos indiferenciados (contentor de prédio/rua de lixo doméstico);
• Estes resíduos não devem ser separados para reciclagem nem colocados no ecoponto;
• Lavar sempre as mãos com água e sabão durante pelo menos 20 segundos, secando bem, após qualquer manuseamento dos sacos e dos contentores de resíduos;
• Os contentores de resíduos da habitação devem ser lavados e desinfetados regularmente;
• Os resíduos produzidos pelos coabitantes da pessoa em quarentena/isolamento devem seguir os mesmos procedimentos descritos atrás, mas colocados no contentor de resíduos (caixote do lixo) em uso geral na habitação. Estes sacos com os resíduos deverão, igualmente, ser colocados no contentor coletivo de resíduos indiferenciados (contentor de prédio/rua de lixo doméstico).