O descarrilamento do comboio, ocorrido em 31 de julho de 2020 e que provocou dois mortos e 44 feridos, deveu-se a erro humano, mas o relatório final do Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários (GPIAAF), a que a agência Lusa teve hoje acesso, assinala a inação da IP na implementação de medidas concretas e recomendações de segurança.

O relatório revela que ”os custos materiais diretos do acidente rondaram os 11 milhões de euros e o impacto económico dos atrasos decorrentes do acidente cifra-se em cerca de 575 mil euros”. O comboio, com 212 passageiros e que seguia no sentido sul-norte, com destino a Braga, descarrilou na tarde de 31 de julho de 2020, após abalroar um veículo de conservação de catenária (VCC), que entrara na via, segundos antes, junto à localidade de Matas, provocando a morte aos dois trabalhadores da IP, que estavam no VCC, e 44 feridos, três dos quais graves.

“O acidente não se deveu a qualquer anomalia técnica, tendo estabelecido como explicação mais provável para a ultrapassagem indevida do sinal S5 [vermelho] pelo VCC, um erro da tripulação na identificação do sinal que dizia respeito à linha em que o comboio se encontrava, tendo entendido que se lhes aplicava o sinal S3 com aspeto verde para a passagem do comboio rápido n.º 133 [Alfa Pendular]”, concluiu o GPIAAF.

A investigação concluiu que as ações de prevenção que a IP “entendeu realizar para controlar o risco de SPAD [sigla em inglês de passagem não autorizada de um sinal vermelho] pelos seus veículos, dirigiram-se exclusivamente para uma solução definitiva e inegavelmente eficaz, mas cuja implementação foi sendo sucessivamente atrasada”, referindo-se à falta de instalação do sistema de controlo automático de velocidade (CONVEL), assumido pela IP, em 2018.

Em julho de 2018, a IP comprometeu-se com a instalação do CONVEL nos VCC, mas a medida, “sujeita a cabimentação financeira”, até à data do acidente, nunca avançou. O compromisso da IP consta da resposta enviada ao GPIAAF, após este organismo alertar para o risco de estes veículos circularem sem CONVEL, após um deles ultrapassar “indevidamente” um sinal vermelho na estação Roma-Areeiro, em Lisboa, em janeiro de 2016.

O relatório final enumera também vários fatores contributivos para o acidente, nomeadamente “o reduzido conhecimento do local pela tripulação do VCC, tendo passado na estação de Soure, no sentido norte-sul, em média, uma vez por ano”, assim como “a reduzida proficiência da tripulação proporcionada pela organização do seu trabalho e funções”.

“A monitorização da função da condução de veículos motorizados especiais [VME - como o que provocou o acidente] não era assegurada pelo gestor da infraestrutura [IP], conforme prevista nas suas obrigações”, sublinha a investigação, denunciando que “não foi implementada” pela IP “a recomendação interna de melhorar a identificação” dos sinais instalados no local do acidente (S3 e S5).

“O histórico de SPAD [sigla em inglês de passagem não autorizada de um sinal vermelho] ocorridos com VME não foi integrado no processo de aprendizagem e monitorização dos riscos do gestor da infraestrutura [IP]; não foi feita pelo gestor da infraestrutura a reavaliação do risco da circulação de VME em via aberta à exploração, recomendada pelo GPIAAF em 2018 à autoridade nacional de segurança [IMT - Instituto da Mobilidade e dos Transportes]”, salienta a investigação.

O GPIAAF revela também a “insuficiente supervisão pela autoridade nacional de segurança no que respeita aos SPAD do gestor da infraestrutura”.

“Constata-se que muitos dos fatores causais e contributivos determinados na investigação são fatores sistémicos, ou seja, de natureza organizativa, de gestão, societal ou regulamentar suscetível de afetar futuras ocorrências semelhantes ou relacionadas no futuro, sobre os quais é essencial uma ação decidida por parte das organizações envolvidas, uma vez que só assim é possível prevenir futuros acidentes”, alertam os investigadores.

A Infraestruturas de Portugal já contestou os resultados deste relatório. “A IP, na qualidade de GI [gestor da infraestrutura], sempre adotou uma postura de total e rigorosa ‘compliance’ [que visa cumprir e fazer cumprir as normas legais e regulamentares] com todas as normas aplicáveis e uma vigilante e pró-ativa política de prevenção e segurança, no sentido da maximização e melhoria contínua, de acordo com as melhores práticas vigentes em cada momento, das condições de segurança dos seus trabalhadores, dos utilizadores da infraestrutura e da sociedade em geral”, sublinha a empresa, na resposta enviada ao GPIAAF.

A IP entende que o relatório “contém uma análise enviesada e não objetiva do acidente, inservível mesmo para os efeitos que se propõe, não de apuramento de responsabilidades, mas de uma fundamentada formulação de recomendações a seguir para o futuro”.

“Enquanto esse processo se desenrolava, as condições que propiciavam os SPAD por VME [veículos motorizados especiais - como o que provocou o acidente] permaneciam latentes e, principalmente, o risco de acidente mantinha-se presente e era conhecido e previsível, permitindo até o histórico de ocorrências estimar com bastante grau de confiança a frequência anual desses eventos”, sublinha o GPIAAF.

Apesar disso, acrescenta este organismo, “nenhuma medida foi tomada pelo gestor da infraestrutura, continuando o controlo do risco a assentar exclusivamente sobre a confiança numa atuação infalível das tripulações dos VME, medida esta cujo historial, quer no GI, quer em geral no transporte ferroviário, estava demonstrado ser ineficaz para o efeito”.

A IP contrapõe dizendo que “todas as ocorrências em circulação, em particular os SPAD, que ocorreram com maquinistas da IP, são analisados e produzida informação que é partilhada com a respetiva estrutura hierárquica, que, no seguimento, desenvolvem ações em contexto de trabalho, no sentido de eliminar futuros erros”.

O GPIAAF contrapõe e sublinha “que não foram facultadas pela IP evidências que suportem tal afirmação”.

A investigação refere ainda que o gestor da infraestrutura “não tinha implementado um regime de manutenção de competências e supervisão adequado das funções de condução desempenhadas pelos trabalhadores, não aferindo assim o seu desempenho, em incumprimento com os requisitos previstos na legislação aplicável.

A IP também refuta esta acusação, salientando que “nas suas ações de monitorização no âmbito da segurança ferroviária, realiza verificações também ao nível da condução dos veículos, atuando de imediato, sensibilizando a tripulação e partilhando com a respetiva estrutura hierárquica os resultados dessas ações, que, no seguimento, desenvolvem ações em contexto de trabalho no sentido de eliminar futuros incumprimentos”.

Contudo, o GPIAAF discorda e diz que posição da IP “é contrariada pelos factos patenteados no relatório”, salientando “que a empresa não apresentou, durante a investigação, evidências de ações de supervisão realizadas no domínio da condução”.

“Pelo contrário, a IP declarou para a investigação que a prática dos acompanhamentos realizados ‘não tem como foco a verificação da proficiência da condução dos veículos, nem para a produção dos correspondentes registos’”, contrapõe a investigação, que também indica que aquela empresa nem tem pessoal acapacitado para tal função.

O GPIAAF faz neste relatório dez recomendações de segurança ao IMT, para que esteja atento à atuação da IP, dos maquinistas e ao controlo do risco de circulação de comboios sem supervisão de CONVEL nas linhas equipadas.

Este organismo lembra que “a maioria dos fatores sistémicos estavam identificados em 2018” e constam do relatório ao acidente que envolveu um VCC na estação de Roma-Areeiro, em Lisboa, no qual “aborda ultrapassagens indevidas de sinais fechados por veículos do gestor da infraestrutura”.

“O historial de eventos deste tipo ilustra bem a denominada pirâmide de Heinrich, a qual postula que um grande acidente é precedido de diversos eventos menores e de gravidade crescente, com pré-condições comuns”, salienta o GPIAAF.