"A pior doença que uma pessoa pode ter é ser pobre"

Céu Mateus divide os seus dias entre Lisboa e Lancaster, no Reino Unido, onde é professora catedrática. Especialista em Economia da Saúde, dedica-se a estudar o impacto que a tecnologia tem saúde na forma como isso influência a qualidade de vida ou promove a justiça social.

Arrancamos a conversa com uma provocação: vai a manipulação genética ser a próxima vacina? Céu Mateus acha que não. Vai ter o seu papel no futuro da medicina, mas talvez nem seja utilizada da forma como hoje imaginamos. "Ainda não sabemos tudo", ressalva. Depois, há a questão do acesso: uma coisa é ter a tecnologia, outra é ter os recursos necessários para a disponibilizar de forma generalizada. E tal como quando se fazem as contas do mês lá em casa, também na saúde se fazem escolhas. "Se tenho cinco filhos e se tenho só um bolo, vou ter de o dividir por aqueles cinco filhos. Se eu só tiver quatro fatias, há um filho que não vai comer".

Simplifica, mas assume que o tema está longe de ser simples. A forma como decidimos dividir o bolo - para manter a analogia — tem muito mais a ver com os valores em que acreditamos do que com o dinheiro que temos disponível. Quando lhe perguntamos se a prazo estaremos a discutir em Portugal um sistema de saúde como o norte-americano (essencialmente privado, em que os acessos aos cuidados de saúde estão diretamente dependentes da capacidade económica de cada um) diz que "espera que não", mas não está segura de que não venha a acontecer.

"As sociedades são dinâmicas, evoluem, portanto, coisas que não aconteciam há 200 anos hoje acontecem (...). Os economistas são ótimos a fazer prognósticos, especialmente no final do jogo. Não sei exatamente onde vamos estar, mas estou convencida de que a sociedade vai evoluir e há princípios que vão ser importantes e que vão ser mantidos e outros que provavelmente não serão tão importantes".

Quando lhe perguntamos que valor considera inegociável coloca a "equidade" no acesso à saúde no centro das suas preocupações.

Nos últimos anos Portugal dedicou cerca de 9% do seu Produto Interno Bruto à Saúde. Para 2020, o Governo prevê um aumento no valor de 941 milhões de euros face ao praticado em 2019 — o que representa um crescimento de 10% e se traduz numa despesa consolidada de 11.225,6 milhões de euros. Esse reforço prevê novos hospitais, o reforço do plano de vacinação, o fim das taxas moderadoras nos centros de saúde. Para os críticos estes milhões são uma bolsa de oxigénio para o sistema, mas estão longe de resolver os seus problemas.

Céu Mateus considera, no entanto, que quando falamos de qualidade na saúde, a questão é anterior ao valor que se aloca ou não a esta área a cada Orçamento do Estado.  "A pior doença que uma pessoa pode ter é ser pobre, (...) porque à partida há uma maior probabilidade de ter mais doenças, já que a saúde não é só resultado dos tratamentos médicos. (...) Temos a habitação, a alimentação, as condições de trabalho, o nosso emprego, a educação, toda uma série de coisas que nos ajudam a produzir aquilo que é a nossa saúde". E nesse campo, "o desafio que as sociedades enfrentam hoje" é combater as "desigualdades sociais e da pobreza".

Oiça aqui a entrevista na íntegra

Quando pensamos no futuro da saúde tendemos a ser transportados para aqueles filmes de ficção científica em que quase tudo é possível, mas há coisas que não estão assim tão distantes – recordo-me que, por exemplo, em 2018, um cientista espantou o mundo quando disse que tinha conseguido manipular geneticamente dois bebés gémeos. No mesmo ano, no Reino Unido, já se considerava que este tipo de procedimento podia ser aceitável desde que tivesse em conta os interesses do bebé, e aliás eu li um artigo muito recentemente que dizia que a manipulação genética em bebés é uma realidade para daqui a dois anos. Portanto, vou já começar com uma provocação: a manipulação genética pode ser a próxima vacina?

Eu não creio que a manipulação genética possa ser a próxima vacina. Há uma diferença entre aquilo que a tecnologia nos permite e depois uma utilização generalizada, isto é, aquilo que a tecnologia pode trazer a um grupo mais alargado da população. De facto, há doenças que desejaríamos eliminar — e há umas que já é possível eliminar através da vacinação e as pessoas não querem tomar as vacinas, daí os casos de epidemias que estamos a ter novamente de sarampo, rubéola, etc., onde as taxas de mortalidade estão a aumentar. E estas são tecnologias baratas, onde há bastante evidência, pois sabemos que funcionam, mas a população rejeita com medo dos efeitos secundários ou por desconhecimento de facto do impacto positivo que as vacinas em muitas circunstâncias têm. Por outro lado, há de facto um grande apelo por tudo aquilo que é mais high-tech, e as pessoas acreditam mais em tecnologias que lhes são difíceis de compreender e para as quais também há menos evidência. A questão da manipulação genética é de facto uma possibilidade. Em relação ao caso que falou do cientista chinês, já há neste momento dúvidas sobre o que é que ele fez efetivamente, se de facto fez o que disse ou se terá feito outra coisa. Também há limites não tecnológicos, em relação àquilo que é a nossa compreensão do corpo humano e dos mecanismos biológicos que nos podem parecer básicos, porque existem há milhões de anos, mas sobre os quais a nossa compreensão não está completamente desenvolvida, como o comportamento das células e a biologia celular. Ainda não sabemos tudo, daí que ainda não se tenha conseguido avançar em muitas áreas que não dependem da manipulação genética. Por exemplo, ainda há caminho a percorrer em relação ao cancro e a outras coisas que decorrem de fatores celulares. Eu acho que a manipulação genética vai ter um papel no futuro da medicina, se é exatamente a manipulação genética como nós a vemos hoje e como acontece hoje, isso já não sei.

"As pessoas acreditam mais em tecnologias que lhes são difíceis de compreender e para as quais também há menos evidência"

Quando falamos aqui sobre ser ou não a próxima vacina passa exatamente pela questão do acesso – porque nós hoje vemos as vacinas como uma tecnologia à qual temos facilidade de acesso, pelo menos nas que dizem respeito ao plano nacional de vacinação.

Voltando a pegar no caso das vacinas, que é um excelente exemplo: as vacinas não são todas baratas. Estou-me a lembrar, por exemplo, de quando foi introduzida a vacina do Vírus do Papiloma Humano (HPV), que foi introduzida há cerca de 15 anos em Portugal.

E só um aparte, mas que eu acho que é importante: Portugal tem de facto um plano nacional de vacinação que é muito generoso, nós temos muitas vacinas incluídas e muitas vacinas gratuitas ou com taxas de comparticipação de facto baixas. E as vacinas que estão fora do plano nacional de vacinação, de um modo geral, são vacinas para patologias que não são frequentes na população portuguesa, e daí não fazer sentido que sejam comparticipadas por toda a população, porque a percentagem de ocorrências é de facto muito baixa.

A vacina do HPV ou vacina da Hepatite, entre outras vacinas mais recentes, são mais caras e quando foram introduzidas teve que haver um mecanismo para se conseguir perceber quais é que eram os grupos da população aos quais fazia sentido o Estado comparticipar ou pagar na totalidade o custo daquela vacina, porque há uma diferença entre termos a tecnologia disponível para todas as pessoas ou termos uma tecnologia que é paga e disponibilizada para um determinado grupo de pessoas. Isso acontece muitas vezes, porque nós não conseguimos oferecer todos os tratamentos a todas as pessoas existindo recursos limitados. Aquilo que eu acho que é desejável é que se consiga maximizar os resultados em saúde da população com os recursos que temos. Para nós conseguirmos maximizar os resultados temos que ver quais é que são os grupos da população que vão beneficiar mais daqueles tratamentos. Isso foi o que aconteceu, por exemplo, no caso da vacina do HPV, porque a vacina foi disponibilizada para raparigas entre os 12 e os 15 anos e foi feito um catch-up [alargamento] para miúdas que estavam próximas daquele grupo etário, para se conseguir vacinar um grupo maior de pessoas.

Quando é introduzida uma vacina como a do HPV ou quando mais tarde foi introduzido o tratamento para a Hepatite C, há um custo fixo muito grande, porque há um grupo enorme da população que ainda não foi tratado e, portanto, nesse momento o problema muitas vezes não é tanto o custo da tecnologia, mas um problema de tesouraria.

É tudo uma questão de prioridades. Recordo-me, por altura da apresentação da proposta de Orçamento de Estado para 2020, ouvir o Ministro das Finanças, Mário Centeno, dizer que é preciso fazer escolhas, mas é difícil fazer escolhas.

É difícil fazer escolhas, mas todos fazemos escolhas todos os dias. Todos temos um salário que é limitado, portanto temos uma restrição orçamental no nosso agregado familiar. Sabemos que temos de fazer escolhas sobre as nossas opções de consumo – se vamos ao cinema, se vamos jantar fora, se vamos de férias para as Caraíbas, se vamos de férias para a Costa da Caparica, se vamos para a neve, se compramos um carro, se compramos uma casa. Fazemos estas escolhas todos os dias. Aquilo que nós temos de esperar que o Ministro da Saúde faça, ou então quem toma as decisões na área da saúde, são as mesmas escolhas agregadas para toda a população portuguesa, porque a restrição orçamental ao fim ao cabo é a mesma — não a mesma no sentido unitário, do valor disponível, mas há ali também uma restrição. Têm que ser feitas escolhas e não é sobre quem é que vou matar, porque muitas vezes a questão é assim apresentada: se as pessoas não são tratadas é porque estou a matar aquelas pessoas, e não é isso, porque neste momento, tirando exceções, casos que são de facto patologias muito específicas, praticamente todas as doenças têm tratamento ou alguma forma de apoio ou de cuidados paliativos, portanto há sempre alguma coisa que está a ser feita. Não é que não se tratem as pessoas e se diga “vá morrer longe”, não é isso, mas é fazer alguma coisa com o arsenal terapêutico que já está disponível.

"Se eu estou a construir hospitais, eu não vou construir escolas"

Todas as vidas contam, é verdade, ninguém quer morrer, é verdade. Nós temos de tratar as pessoas que podemos, mas também compreendemos que quando é tomada a opção de afetar recursos para tratar um determinado grupo da população, não vou ter recursos para tratar outros grupos da população. Se tenho cinco filhos e só tenho um bolo, vou ter de o dividir por aqueles cinco filhos. Se eu só tiver quatro fatias há um filho que não vai comer. A mesma coisa acontece nas escolhas para a saúde — que como qualquer escolha feita em termos de setor público concorre com outras, se eu estou a construir hospitais, eu não vou construir escolas.

Se olhar para os próximos dez anos, porque 2020 convida-nos a isso, qual é que é para si o desafio?

Para mim, o desafio que as sociedades enfrentam hoje, e estou a falar das sociedades que nos são mais próximas em termos de mundo ocidental, é o mesmo que se colocava há 50 anos, que são as questões das desigualdades sociais e da pobreza. Ao fim de 50 anos, na Europa, Estados Unidos, Austrália, tudo aquilo que é a matriz ocidental judaico-cristã, o que continuamos a ter é um agravamento das desigualdades sociais. A pior doença que uma pessoa pode ter é ser pobre, porque a partir daí há maior probabilidade de uma pessoa ter mais doenças, porque a saúde não é só resultado dos tratamentos médicos. Por isso é que se defende a saúde em todas as políticas, porque a saúde não é só resultado da política de saúde, é resultado de vários fatores e determinantes sociais da saúde. Portanto, temos a habitação, a alimentação, as condições de trabalho, o nosso emprego, a educação, toda uma série de coisas que nos ajudam a produzir aquilo que é a nossa saúde. Há processo biológico que é o envelhecimento, que nos vai esgotar a saúde mesmo que não façamos nada, desde que nascemos até que morremos, mesmo se ficarmos sentados numa cadeira. Podemos estar 100 anos sentados na cadeira, mas há um dia em que o stock de saúde com que nascemos se esgotou e, portanto, durante a vida que temos procuramos viver bem, sendo este viver bem é uma coisa diferente para cada indivíduo, e para isso precisamos de várias coisas.

"É através da melhoria das condições de vida em geral que podemos melhorar os níveis de saúde das pessoas, porque não é só ter as pessoas vivas mais anos, é conseguir ter as pessoas mais anos com mais saúde"

Aquilo que é preciso, a meu ver, é perceber o que é que falhou. Há 50 anos que andamos a fazer políticas que não têm resultado, porque não se têm reduzido as desigualdades sociais, elas estão a agravar-se numa série de países. O fosso entre as pessoas que ganham mais e as que ganham menos é maior e não tem necessariamente a ver com níveis de instrução —  não se têm tido os resultados em saúde que se antecipavam pelas melhorias do nível de instrução que depois seriam refletidos em melhores empregos, com melhores condições. Portanto, há aqui alguma coisa a falhar e não e só da área da saúde, é algo que extravasa a área da saúde e dos trabalhos médicos. Obviamente que se as pessoas vivem mal, e o viver mal não é só não ter dinheiro, é o stresse, a poluição, de uma série de fatores que são agressivos para nós enquanto seres humanos, isso vai-se refletir na saúde. Há uma questão que eu penso que é muito relevante que é a das alterações climáticas. O impacto, por exemplo, da poluição na saúde. Aquilo que está a acontecer em muitos países é uma redução da esperança média de vida, estão a haver reduções na longevidade que são observáveis e que se têm mantido.

Eu acho que é através da melhoria das condições de vida em geral que nós podemos melhorar os níveis de saúde das pessoas, porque aquilo que é preciso não é só ter as pessoas vivas mais anos, é conseguir ter as pessoas mais anos com mais saúde. Vamos todos morrer, em relação a isso, por enquanto, não tenho dúvidas. Pode levar 80 anos, 100 ou 120 anos, seja o que for, então o desafio é como é que conseguimos ter as pessoas vivas todo esse tempo com saúde.

Olhando para o exemplo português, se chegarmos aos 120 anos, em termos de longevidade, isso pode ter um impacto na pressão que colocamos sobre o Sistema Nacional de Saúde e também ter um impacto na maneira como nos organizamos enquanto sociedade. Não colocaria o envelhecimento como um dos desafios para a próxima década?

Como é que nós conseguimos manter essas pessoas saudáveis, acho que o desafio maior é esse. Não é ter as pessoas a utilizar menos [o Sistema Nacional de Saúde] por haver barreiras ao acesso, é utilizarem menos porque não precisam. Nós podemos pensar no envelhecimento de duas maneiras: ou pensar no sentido de maximizar a população saudável, portanto, velha e saudável; ou então pensar que as pessoas vão envelhecer, mas não conseguimos modificar aquilo que é morbilidade dessa população e, portanto, vamos ter uma população velha e muito incapaz. Se pensarmos que as pessoas vão ter Alzheimer ou senilidades, Parkinson, etc., temos um grande número de indivíduos muito dependente. Estes são dois paradigmas de evolução muito diferentes e com pressões muito diferentes sobre o sistema de saúde. Obviamente que um caminho ou outro não dependem das opções dos indivíduos e não dependem de decisões do sistema de saúde, mas é preciso, quando se pensa em termos de políticas de desenvolvimento futuro e de sustentabilidade, [pensar sobre] onde é que queremos investir em termos de investigação e quais é que são as áreas onde podemos ter algum papel de prevenção.

Há outra questão que volta ao ponto das desigualdades e que é fundamental, os ganhos em longevidade não são iguais para todos os grupos socioeconómicos. Nós em Portugal não conseguimos estudar isso, porque, entre várias coisas, não temos as estatísticas de mortalidade com informação sobre o grupo socioeconómico das pessoas, mas nos países onde existe essa informação, o que se verifica é que os ganhos em longevidade são maiores nos grupos socioeconómicos mais elevados e as pessoas dos grupos socioeconómicos mais desfavorecidos praticamente não têm tido ganhos em longevidade. Em Inglaterra, entre o norte e o sul, entre a Escócia e Inglaterra, a diferença é de quase 20 anos de esperança média de vida. No norte, na Escócia, são pobres, obesos, têm diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares, entre os 65 e os 70 a maioria da população morre. Vamos para o sul e têm outro tipo de profissões, também há obesidade, mas não é tanta, têm outro tipo de cuidados, outros estilos de vida e as pessoas vivem 80 ou mais anos em média. É isto também em que nós temos de pensar quando pensamos na idade da reforma e naquilo que é o envelhecimento ativo, temos de ter em consideração estas circunstâncias individuais, e pensar que as respostas não são únicas, e que grupos é que precisam mais de atenção, onde é que vamos ter ganhos mais significativos. Quando temos de fazer escolhas, [pensar] quais são os grupos que precisam mais.

"Cada sistema de saúde funciona no contexto cultural do país onde está inserido e nós não nos podemos esquecer que as decisões e as escolhas são fruto daquilo que é a nossa matriz cultural"

Começámos com uma provocação e terminamos com uma provocação, parece-me uma boa medida. Quando falamos de sistema nacional de saúde comparamos sempre, por oposição, ao sistema norte-americano, em que o acesso está condicionado à capacidade económica do indivíduo e não da sociedade como um todo. É uma coisa que vamos ter que ponderar nos próximos dez anos?

Eu espero que não, mas entre o esperar que não e pensar que não vai acontecer há uma distância. Não estou segura de que não venha a acontecer. A Europa tem privilegiado até agora, ao nível das políticas, a questão da solidariedade social. Tem sido um princípio que transparece em várias políticas e que justifica que tenhamos na Europa muitos serviços prestados ou regulados pelo Estado – saúde, educação, pensões, subsídios de desemprego, uma série de coisas. Nos Estados Unidos considera-se que as circunstâncias dos indivíduos são resultados das suas escolhas individuais e daquilo que merecem e, portanto, isso faz muita diferença na forma como são desenhadas as políticas e aquilo que se considera que as pessoas devem ou não devem ter acesso enquanto indivíduos. Na Europa temos a prestação dos cuidados de saúde organizada em modelos do tipo serviço nacional de saúde ou com base em seguros ou modelos de previdência social, que são modelos que tendem a promover a coesão social e o acesso aos cuidados de saúde independentemente da capacidade financeira do indivíduo. Portanto, na maior parte dos países europeus não é a capacidade financeira que tenho que determina o meu acesso aos cuidados de saúde, há alguma igualdade de tratamento. Nos Estados Unidos isso não acontece e, neste momento, nos Estados Unidos são gastos quase cerca 20% do PIB em cuidados de saúde, com resultados em saúde péssimos, são piores do que aquilo que acontece em qualquer país na Europa. Mesmo os países que gastam muito menos em saúde, como é o caso de Portugal, que gasta cerca de 9-11% do PIB, um PIB muito mais pequeno do que o americano, têm um resultado em saúde muito melhor. Estamos a ser mais eficientes e eu acho que há algumas vantagens no modelo que temos. A questão é se daqui para a frente as sociedades europeias vão continuar a privilegiar a solidariedade social como têm feito até aqui. Isso não é determinado só pela política de saúde, nem pela sustentabilidade. São características ou decisões exógenas àquilo que é o sistema de saúde. Cada sistema de saúde funciona no contexto cultural do país onde está inserido e nós não nos podemos esquecer que as decisões e as escolhas são fruto daquilo que é a nossa matriz cultural.

Tem receio que a nossa matriz mude? 

As sociedades são dinâmicas, evoluem, portanto, coisas que não aconteciam há 200 anos e hoje acontecem. Acabou-se com a escravatura porque se achou que a escravatura deixou de fazer sentido, o aborto tornou-se legal porque se achou que o aborto devia ser legal, o casamento homossexual a mesma coisa, portanto, há uma evolução dos valores das sociedade, e a evolução é pendular, não é um contínuo para um lado, as coisas vão e vêm. Neste momento, a minha perceção é de que estamos numa fase mais conservadora no mundo todo, para um lado mais conservador dos princípios e dos valores, e há de haver uma reação a isto, porque a fase onde estamos agora também é uma reação a fases anteriores. Os economistas são ótimos a fazer prognósticos, especialmente no final do jogo. Não sei exatamente onde vamos estar, mas estou convencida de que a sociedade vai evoluir e há princípios que vão ser importantes e que vão ser mantidos e outros que provavelmente não serão tão importantes.

Olhando para a saúde se pudesse escolher um valor que para si é inegociável, qual seria?

Na saúde, equidade no acesso.